郑新春医生的科普号

不孕不育、流产该看什么科？当然是妇产科了！其实这个答案并不完全对，有一部分不孕不育、流产可能还要看别的科室，比如风湿免疫科。风湿免疫科医生今天不讲风湿病，来讲讲妊娠有关的话题。妊娠（pregnancy），又称怀孕，是指胚胎或胎儿在体内孕育成长的过程。但是，并非每一个妊娠的过程都是一帆风顺的，总有一少部分女性，在妊娠的过程中会遇到各种各样的小问题，导致不良妊娠结局。比如复发性流产，就是临床比较常见的问题，给个人及家庭都带来比较大的烦恼和压力。为什么会出现这样的情况呢？有些什么样的影响因素？需要我们一一去了解清楚，然后针对产生的原因进行干预，才能够取得比较好的结局。有时候，复发性流产不仅仅是妇产科的问题，和风湿免疫科也有很密切的关系。下面我们就来看看，复发性流产和风湿免疫病之间到底有哪些联系？风湿免疫科医生在女性的妊娠过程中可以做些什么？

系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。中年女性多见，发病年龄40~50岁。发病部位主要为皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏、中枢神经系统，临床症状多表现为发热、关节痛、头痛、蝶形红斑、环状红斑等。爱美之心人皆有之，狼疮患者该如何选择适合自己的护肤品呢？想要皮肤好？女生总是会把希望寄托在梳妆台的瓶瓶罐罐上。但护肤品这种东西「甲之蜜糖，乙之砒霜」，没效果是家常便饭，运气不好还能把皮肤搞坏了。尤其对于狼疮患者来说，如何选用合适的化妆品与护肤品可是关乎健康的大事！那么，狼疮患者如何快、准、狠地选对适合自己的护肤品呢？可能十个蝶友里有九个拿捏不准。今天，给大家好好总结一下。狼疮真的与「化妆品」无缘吗？你永远不知道女生为了一张精致妆容，背后到底付出了多少艰辛！一套完整的妆容下来，花费的时间需要以小时为单位。都说「化妆」是女人的必修课，可我们的蝶友却跟它无缘（但是小编想说：不化妆的你也很好看）。由于我们的狼疮患者多数为年轻女性，在面颊部出现红斑皮疹后，部分患者试图化妆品涂抹，殊不知这样做反而会使皮疹加重，因为某些化妆品含有化学试剂，尤其带芳香胺的化学物质，这些物质可以诱发狼疮，甚至加重病情。因此，红斑狼疮患者活动期不建议使用彩妆，病情稳定时如实在需要使用，亦推荐使用药妆品牌产品彩妆。如何选择合适的护肤品？众所周知，狼疮患者皮肤敏感，所以在选用护肤品时要选择温和无刺激，无致敏原的，功能方面以「保湿」为主，建议使用药妆品。那什么是药妆品呢？药妆品指一种兼具化妆品特点和外用药物特点的新产品类别。具体有以下4个特点：一、药理活性所含天然成分对皮肤病具有一定辅助治疗作用。二、针对性能够针对不同皮肤问题的发生机制选择活性成分进行配方设计。三、安全性配方精准，不含有损害皮肤或导致皮肤过敏的物质，如色素、香料、防腐剂及表面活性剂等，各种原料经过严格筛选，有效成分及安全性经过临床试验验证。四、专业性配方根据不同皮肤类型及敏感性皮肤发生机制设计，主要在药房出售。另外，狼疮患者由于光过敏，所以需要特别注意使用防晒霜。光过敏可以在病程的任何时候发生。所以建议使用物理性防晒霜，因其使用的是紫外线阻挡剂，对肌肤负担较小，使用普通清洁产品即可简单卸除。此外，日常外出时穿长袖上衣、长腿裤，打伞，戴遮阳镜及遮阳帽等，使用防紫外线用品，以免引起光过敏，使皮疹加重。日常的脸部护理需要注意什么？01经常使用清水洗面部，保持面部清洁，不用碱性较强的肥皂，避免使用化妆品及其他化学用品。如果非用不可的话，应事先尝试是否过敏，以减少对皮肤的刺激，以防诱发皮疹。02皮肤损伤处可用清水冲洗，用30℃的温水湿敷红斑处，每日3次、每次30分钟，对于发生感染的皮肤应积极抗感染并做降温处理。03当皮肤红斑需要使用药膏时，应遵医嘱使用。因为滥用药膏会有可能造成皮肤过敏、甚至感染，可短时间使用激素类软膏，一般宜使用不含氟的类固醇激素，如氢可软膏、艾洛松软膏等；对于含氟的类固醇激素则不建议使用，因其会造成皮肤色素的沉着、萎缩、痤疮、感染。04冬季出行时应戴保暖功能较强的帽子、围巾、手套等，以防止面部、耳部等部位皮肤冻伤，以减少诱发疾病。总而言之，狼疮患者皮肤敏感，需要我们特别护理。建议可根据季节变化来选用相对应的护肤品种类，选用前明确成分安全，配方精准，不含导致皮肤过敏物质的药妆产品，病情活动期避免应用彩妆。最后想告诉大家：「女人的美不在皮囊，而在于脸上积淀的自信」。

雷诺现象(Raynaud's phenomenon, RP)是指寒冷或者紧张刺激后，肢端动脉痉挛，使得手指/足趾皮肤突然出现苍白，继而出现皮肤变紫、变红，伴局部发冷、感觉异常和疼痛等症状的临床现象。 临床上，RP在系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus, SLE)中并不少见。既往研究证明，约20％SLE患者在病程中伴发RP。SLE患者出现雷诺现象，究竟意味着什么呢？ SLE患者为什么会出现RP呢？ 目前认为，SLE血管内皮功能异常是RP的病理生理基础，它的主要组织病理变化是中小血管壁结缔组织纤维蛋白样变性甚至坏死、血栓形成和缺血等坏死性血管炎病变。而内皮素增高、降钙素基因相关肽减少、循环血液中抗纤维蛋白结合性组织型纤溶酶原激活物(t-PA)的出现、机体纤溶活性降低、小血管内血液凝固等因素均可引起动脉阵发性痉挛，引起管腔狭窄、血液灌注不足和血液黏稠度增加，导致的缺血和微循环改变，出现RP。RP不仅可以发生于指端细小动脉，也可以出现在内脏血管，如心脏和肺脏。 合并RP的SLE患者常有多种临床表现。伴有RP的SLE患者，在临床上出现脱发、指／趾末端血管炎、甲周红斑、肺脏受累和心电图改变的发生率明显升高。 伴RP患者，还常常伴有多种免疫学异常。既往研究认为，伴随RP的SLE患者抗Sm、ds-DNA、抗RNP的阳性率更高。更有文献报道，抗RNP抗体与Sm抗体同时出现，常提示RP的出现。 伴RP的SLE患者更易发生肺动脉高压，这是由于肺小动脉反复痉挛所致。这提醒了我们，当SLE患者出现RP时，应尽快完善超声检查，以便早期及时发现SLE相关肺动脉高压的可能。出现RP的患者，即使当时心脏彩照未见异常，也要坚持随访，及早发现SLE相关病变。 既往研究表明，以雷诺现象为首发症状的患者出现心脏受累、浆膜炎的几率明显升高，这可能与冠状动脉反复痉挛相关。因此对伴有RP的SLE患者应注意其心脏功能，以便早期诊断和早期治疗。年轻的伴随RP的SLE患者，出现胸闷胸痛时，应该警惕SLE冠脉受累甚至急性心梗的可能。 虽然伴随RP的SLE患者常常累及内脏动脉，但是临床上伴随RP的SLE患者发生肾脏损害、神经系统受累及血液系统受累的几率并无明显增加。有报道认为，抗RNP抗体阳性者，发生肾脏和神经系统受累的概率较低，认为抗RNP抗体对其可能是一种保护性抗体。而抗Sm抗体和抗dsDNA抗体阳性，往往提示存在肾脏损害。 另外，伴RP患者的疾病活动度评分——SLEDAI评分也常常高于无RP的患者。这说明伴RP患者的SLE疾病的活动性较大。伴RP患者的肌炎发生率较高，这可能与其抗RNP抗体阳性相关。 总的来说，RP对SLE患者意义重大。SLE患者合并RP往往提示病情较严重，疾病活动度更高。患者容易出现系统损害，出现心肺受累往往是预后不良的指标之一，临床上一定要引起重视，更要密切注意其心肺状态。合并RP的SLE患者，应积极遵循医嘱，积极治疗原发疾病，以降低系统损害的发生率。同时也要采取多种措施针对RP进行治疗，减少RP的发生频率，增加毛细血管的血流速度。有效控制RP的发作可提高SLE的生存质量，改善患者的预后。 来源：狼疮在线

羟氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)与氯喹同属抗疟药，由于它具有抑制抗原提呈、抑制滑膜增生等作用，已广泛用于系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)、干燥综合征(SS)等风湿性疾病的治疗。 由于对其在风湿病治疗中的安全性缺乏研究，尤其对眼部不良反应存在疑虑，因此限制了该药的使用。 一、推荐剂量 口服。成年人（包括老年人）首次剂量为每日400mg，分次服用。当疗效不再进一步改善时，剂量可减至200mg维持。如果治疗反应有所减弱，维持剂量应增加至每日400mg。应使用最小有效剂量，不应超过6.5mg/kg·d（理想体重而非实际体重）或400mg/d，甚至更小量。 二、安全性及副作用 羟氯喹是临床应用中比较安全的药，其副作用与每日的最大剂量相关。绝大多数的副反应可自发缓解或减少药量后消失，只有7%～30%的有副作用的患者需停药。而小剂量羟氯喹(200～400mg/d)与超过400mg/d的剂量作用无明显下降而副作用明显减少。副作用主要见于以下几方面:(1)胃肠道反应：多表现为厌食、胃烧灼感、恶心、呕吐和体重下降，偶有腹胀、腹泻及肝功能受损；(2)皮肤损害：可见苔藓样、荨麻疹样、麻疹样和斑丘疹样的各种皮疹；(3)神经系统症状：偶有头痛、头晕、失眠和精神紧张；(4)眼毒性。与氯喹相比，羟氯喹更为安全和易耐受，亦较其他慢作用抗风湿药如注射或口服金、D-青霉胺、硫唑嘌呤和环孢霉素的毒性小，甚至较许多非甾类抗炎药的毒性小。 三、眼毒性与替代治疗 氯喹和羟氯喹与黑色素有很高的亲和性，因此易于在富含黑色素的组织如视网膜、虹膜睫状体等组织中沉积。其眼毒性表现为角膜沉积、眼调节反射障碍和视网膜病变，是限制羟氯喹临床使用的重要原因。前两者多有较明显的症状且随减药或停药而恢复，视网膜病变是抗疟药最为严重的副作用，几乎是不可逆的。其中牛眼样视野缺损为其特征性改变。 研究表明眼损害可能与日剂量、公斤体重剂量、用药时间和药物累积剂量有关。研究表明羟氯喹肯定的眼毒性仅为0.08%，可疑毒性为0.4%，每日800～1000mg羟氯喹则易发生眼损害，而每日200～400mg则极少见，每日剂量 6.5mg.kg-1或服药超过10年，则每年应进行筛选性眼科检查，筛选项目包括询问眼的症状、视力、眼底及视野检查。 目前除停药外，尚无有效的方法治疗羟氯喹所致视网膜病变。羟氯喹的半衰期长，眼部病变在停药后依然可能缓慢进展。对于有“可疑”早期视网膜损害的患者，可在3个月内随访，若病变进展，则需停药。对于“可能”或早期视网膜病变(如双侧盲点或视网膜色素上皮微小色素脱失)应立即停药。一旦出现“肯定”的视网膜病变，应立即停药，并严密随访，直至病变稳定。 抗疟药物包括喹啉类化合物（氯喹和羟氯喹）及吖啶化合物（阿的平）等。其中阿的平作为一种强大的大脑皮层刺激剂，它可明显缓解狼疮患者的疲乏无力症状，并对眼视网膜无不良反应。在以下情况下可考虑使用阿的平：曾有视网膜病变不宜应用氯喹或羟氯喹者；尤以疲劳为突出表现者。但其胃肠道反应较大，较易引起肝功能损害和皮肤变黄或棕褐色，需注意监测。 青蒿素作为我国第一个真正意义上走向世界的中药，除具有抗疟作用外，还有免疫调节、抗肿瘤、抗炎、抗血吸虫及其它寄生虫等作用，吸收快、分布广、代谢与排泄快，在治疗剂量下很少发生不良反应。青蒿素具有和羟氯喹类似的免疫调节效应，而对人体的毒副作用却很小，未发现眼部不良反应。因此使用羟氯喹发生眼毒性时，阿的平或青蒿素等药可作为其替代治疗。 四、药物过量的处理 1g羟氯喹为儿童致死量,3g为成人致死量。药物过量的症状可能包括头痛、视力失常、心血管衰竭、惊厥、低血钾、节律和传导障碍，甚至发生突然和早期的呼吸和心脏骤停。治疗应该快速的、系统的。应通过催吐或洗胃赶快排空胃内容物。在摄药后30分钟内，洗胃后通过胃管导入至少5倍服药量的活性碳粉末可抑制进一步的吸收。胃肠外给予安定，有益于逆转氯喹的心脏毒性。必要时采取呼吸支持、休克处理方案。 总之，羟氯喹作用广泛，是一种中等有效的慢作用抗风湿药物，对轻到中度的类风湿关节炎和狼疮有肯定的疗效。其安全性和耐受性较好，妊娠妇女也可适当选用，与其它抗风湿药物联合应用显示出广阔前景。 视网膜病变是羟氯喹的主要不良反应，但其发生率相对较低，如能在治疗过程中选择合适剂量及定期进行眼科检查(尤其是高危人群)，可以避免不可逆的视网膜病变的发生。出现眼毒性不良反应时，可试用阿的平或青蒿素等药作为替代治疗。因此羟氯喹仍不失为一种安全有效控制病情的抗风湿药。 来源：51天使

风湿免疫病属于慢性疾病，大部分需要长期服药治疗。其中有很多是中青年患者，面临着怀孕、生育的现实问题。现在随着国家二胎政策的开放，很多只有一个小孩的夫妻也开始再次规划怀孕的事情了。风湿免疫科门诊经常会碰到越来越多的患者或者家属咨询关于疾病和治疗药物对怀孕是否有影响的问题：如我能否怀孕？在受孕前是否需要停药？妊娠期是否可以使用？哺乳期是否可以使用？男方用药是否有影响？ 作为风湿免疫科专科医生的回答是，风湿免疫病患者在疾病控制稳定的情况下，在专科医生的指导下，采用合适的治疗方案，是可以有计划的妊娠并正常哺乳的。对于患者及家属最关注的药物问题，笔者参考2016年1月英国风湿病学会（BSR）和英国风湿病卫生专业人员协会（BHPR）发布的风湿免疫病患者妊娠期和哺乳期处方用药指南，将风湿免疫病患者常用药物做一个简要归纳介绍如下，以供临床选择。 a、建议间断使用，详见原文。 b、没有研究确定，但是由于母体的相容性，认为其不太可能有害。 c、证据有限，但不太可能有害。 d、用于治疗妊娠期慢性疼痛的证据不足。 e、可能导致流产和胎儿畸形。 f、没有研究确定，但不太可能有害。 g、数据有限。 h、仅限于健康足月胎儿。 i、在受孕前停用柳氮磺吡啶3个月有可能增加受孕几率。 j、建议监测母亲血压、肾功能、血糖和血药浓度。 k、只考虑用于危及母体生命和器官功能的疾病。 l、妊娠早期意外暴露不太可能有害。 m、不太可能有害。 参考文献： [1]FlintJ,PanchalS,HurrellAetal.BSRandBHPRguidelineonprescribingdrugsinpregnancyandbreastfeeding—PartI:standardandbiologicdiseasemodifyinganti-rheumaticdrugsandcorticosteroids.Rheumatology2016;55;doi:10.1093/rheumatology/kev404. [2]FlintJ,PanchalS,HurrellAetal.BSRandBHPRguidelineonprescribingdrugsinpregnancyandbreastfeeding—PartII:analgesicsandotherdrugsusedinrheumatologypractice.Rheumatology2016;55;doi:10.1093/rheumatology/kev405.

蝴蝶，色彩艳丽，翩翩起舞，姿势优美，自古以来，出现了众多描写蝴蝶的诗词和美丽的传说，梁祝化蝶的故事更是其中极致。1999年，轻舞飞扬，这个有着和蝴蝶一般灵动美丽名字的漂亮女孩，中国第一部畅销网络小说《第一次的亲密接触》的女主人公，让更多的普通民众第一次了解了这个与蝴蝶有着些许渊源的疾病——系统性红斑狼疮。 1、系统性红斑狼疮到底是什么？ 很多人第一次听到这个病名，尤其是这个“疮”字，都会以为是皮肤病，甚至认为具有传染性，害怕与这类病人接触，其实这都是因为对这个疾病不太了解而产生的误解。其实系统性红斑狼疮是一种可以累及全身多系统的自身免疫性疾病，简称狼疮或SLE。主要由自身免疫紊乱而导致，具有一定的遗传性，没有传染性。好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段。 2、系统性红斑狼疮有些什么表现？ 系统性红斑狼疮多数呈隐匿起病，临床表现复杂多样。鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是系统性红斑狼疮特征性的改变；皮肤损害还包括光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。口腔或鼻黏膜溃疡也很常见。对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。发热、疲乏是系统性红斑狼疮常见的全身症状。出现脏器受累时可出现肾炎、白细胞减少、贫血、血小板减少、心包积液、胸腔积液、肺间质纤维化、肠系膜血管炎、急性胰腺炎、不明原因的肝炎、反复自然流产、深静脉血栓、结膜炎、葡萄膜炎、甚至神经精神异常等多种表现。 3、系统性红斑狼疮会有些什么异常的化验指标？ 主要体现在抗核抗体谱方面。如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗核小体抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗组蛋白抗体、抗u1RNP抗体、抗SSA抗体和抗SSB抗体等可出现于系统性红斑狼疮患者的血清中。其他自身抗体还有与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体、与溶血性贫血有关的抗红细胞抗体、与血小板减少有关的抗血小板抗体等。另外，系统性红斑狼疮患者还常出现血清类风湿因子阳性、高γ球蛋白血症和低补体血症。合并系统损害时可出现白细胞、血小板、红细胞、血红蛋白降低，蛋白尿、血尿等。 4、患了系统性红斑狼疮怎么办？ 首先要正确认识疾病，消除恐惧心理。虽然目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情缓解，和正常人一样生活、学习、工作。其次明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊，懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳，防治各种感染。另外一定要到正规医院的风湿免疫科就诊，强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。 5、系统性红斑狼疮患者可以妊娠吗？ 妊娠生育是一件人生大事，也是很多系统性红斑狼疮患者关注的问题。妊娠生育曾经被列为系统性红斑狼疮的禁忌证，而今大多数系统性红斑狼疮患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年，激素仅用小剂量维持时（强的松≤10mg/d）方可怀孕。非缓解期的系统性红斑狼疮妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。系统性红斑狼疮患者计划妊娠或者妊娠后，需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。 6、系统性红斑狼疮患者可以接种疫苗吗？ 感染是系统性红斑狼疮患者最常见且有时候致命的并发症，疫苗是一种有效的防治手段。关于系统性红斑狼疮及其他自身免疫病患者的疫苗接种问题，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）建议：①尽可能在病情稳定时接种疫苗；②免疫功能受抑制的患者尽量避免接种减毒活疫苗；③使用针对B细胞的生物制剂（如利妥昔单抗）的，尽可能在使用前接种疫苗；④强烈建议系统性红斑狼疮及其他自身免疫病患者接种灭活的流感疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗；⑤脾功能减退或无脾的患者，推荐接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌B和脑膜炎球菌C疫苗；⑥女性系统性红斑狼疮患者可考虑接种人乳头瘤病毒（HPV）疫苗；⑦部分患者可考虑接种带状疱疹病毒疫苗；⑧有感染甲/乙型肝炎风险的患者推荐接种相应疫苗。 7、系统性红斑狼疮患者能不能晒太阳？ 约1/3的红斑狼疮病人在日晒后，面颊部或其他暴露部位出现鲜红皮疹或原有的皮疹加重，这称之为光过敏。有的甚至出现蛋白尿等，导致病情复发或加重。红斑狼疮病人应避免在强烈阳光下长期照射，更不能在紫外线直接照射下工作。不论有无皮疹，红斑狼疮病人不宜在盛夏的阳光下直晒超过15分钟。在日常生活中，红斑狼疮病人不宜在海滩浴场游泳或日光浴，病人在夏日户外作业应戴草帽，穿长袖衣服和使用防晒霜。新型而有效的防晒霜可用于保护皮肤,但其保护强度不应低于15SPF。 8、系统性红斑狼疮患者怎么选择护肤品？ 对于系统性红斑狼疮患者，由于皮肤敏感，建议用温和无刺激，无致敏原的护肤品，在功能选择上以保湿最为重要，建议使用药妆品。由于光过敏，需特别注意使用防晒霜。建议使用物理性防晒霜，因其使用的是紫外线阻挡剂，对肌肤负担较小，使用普通清洁产品即可简单卸除。病情活动期患者不建议使用彩妆，病情稳定时如需使用，亦推荐使用药妆品牌产品彩妆。总之，系统性红斑狼疮患者皮肤敏感，应特别加强护理，可根据季节选用相应的护肤品种类，建议选用成分确切，配方精准，不含导致皮肤过敏物质的药妆产品。 本文系郑新春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载